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PISTES à suivre

Remaining sensitive to the possibility of failure de Hollnagel, Nemeth et Dekker

Jacques Leplat
Référence(s) :

Hollnagel, E., Nemeth, C.P. et Dekker, S. (Eds.). (2008). Remaining sensitive to the possibility of failure. Hampshire : Ashgate. 332 p.

Texte intégral

1Cet ouvrage collectif est conçu pour témoigner du développement de la pratique de « l’ingénierie de la résilience » (p. xiv). Les quinze premiers chapitres sont issus d’un symposium, et ont été ultérieurement revus ; les six derniers rapportent des études concernant un accident survenu dans un hôpital, par suite d’une surexposition d’un patient au cours d’un traitement de radiothérapie. Dans une préface courte, mais instructive, Hollnagel défend le caractère original de l’ingénierie de la résilience. À ceux qui récusent cette originalité, il répond que cette nouvelle perspective de recherche sur la sécurité ne rejette pas par principe les contributions anciennes, mais qu’elle invite à regarder autrement les situations de référence. Pour Hollnagel, l’originalité de l’ingénierie de la résilience tient à ce qu’elle considère les échecs et les réussites comme des « phénomènes étroitement liés et non des opposés incompatibles » (p.xi). « Puisque succès et échecs sont tous deux les résultats de la variété normale de la performance, la sécurité ne peut pas être obtenue en contraignant - ou éliminant - celle-ci. En conséquence, un système résilient peut-être défini par son aptitude effective à ajuster son fonctionnement avant ou après les changements ou perturbations de telle sorte qu’il puisse continuer à fonctionner » (p. xii) normalement ensuite. La même préface définit quatre caractéristiques essentielles d’une organisation ou d’un système résilient. 1) « L’aptitude à répondre à des perturbations variées et à des menaces régulières et irrégulières (...) 2) L’aptitude à contrôler de manière souple ce qui se passe (...) 3) L’aptitude à anticiper les perturbations, les pressions et leurs conséquences (...) 4) Finalement, l’aptitude à apprendre de l’expérience » (p. xii). Ces deux derniers traits permettent d’affronter le « potentiel » et le présent. Toutes ces caractéristiques sont à considérer comme des « conséquences de la prise, comme point de départ, de la variabilité de la performance plutôt que des défaillances de la performance » (id.).

2Cet ouvrage répond bien à son objectif car la résilience est présente à une place plus ou moins centrale dans les textes qui le composent. Mais la résilience comme les objets auxquels elle s’attache - travailleurs, groupes de travail, organisations - ont de multiples dimensions et peuvent s’insérer dans des perspectives de recherche variées. Cet ouvrage en donne une image qui a sans doute découragé les coordinateurs d’en présenter une organisation et un fil directeur. Nous ne ferons pas mieux, nous contentant de mentionner quelques-uns des thèmes majeurs évoqués dans ces textes.

3On trouvera dans ces chapitres des éléments sur l’histoire de la notion de résilience et de son exploitation dans le domaine de l’ingénierie des organisations. On voit ainsi se préciser progressivement la notion et l’intérêt qu’elle présente pour le renouvellement et l’enrichissement des recherches en matière de sécurité. On pourra lire des réflexions sur l’articulation de la perspective de la résilience avec d’autres modèles, notamment avec les modèles d’évaluation probabiliste du risque et avec le modèle plus original de la régulation sûre. On y verra abordée la place des problèmes de contrôle, de fiabilité, de robustesse et de flexibilité. L’exploitation que peuvent tirer la formation et l’ergonomie de telles recherches apparaît souvent avec évidence. Les chapitres consacrés à l’analyse critique de l’accident hospitalier font ressortir la contribution que peut apporter à la connaissance de la genèse de l’accident une recherche conduite à différents niveaux de la situation dans laquelle cet accident s’est produit. Ils sont souvent l’occasion de commentaires méthodologiques intéressants.

4Au fil de la lecture de ces textes à la rédaction desquels ont participé de nombreux spécialistes de la sécurité, se précise un peu plus la notion de résilience et la perspective de recherche qu’elle suggère. Son grand mérite est de souligner la nécessité de replacer les études de la sécurité dans celle du fonctionnement effectif de l’objet concerné, l’homme et les systèmes de diverses tailles, ce fonctionnement étant à considérer notamment sous l’angle de sa variabilité. Comme le recommande le titre, il faut rester attentif aux possibilités de défaillance et ne pas se contenter seulement d’attendre que celles-ci se produisent.

5Cet ouvrage, premier d’une collection consacrée aux « perspectives d’ingénierie de la résilience » devrait intéresser tous ceux qui ont à traiter de problèmes de sécurité, en particulier, les ergonomes, les ingénieurs de sécurité, les formateurs, les responsables du personnel. Chacun pourra y trouver des connaissances utiles et exploitables et enrichir sa démarche par la prise en compte systématique de la résilience.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Jacques Leplat, « Remaining sensitive to the possibility of failure de Hollnagel, Nemeth et Dekker », Perspectives interdisciplinaires sur le travail et la santé [En ligne], 11-1 | 2009, mis en ligne le 01 mai 2009, consulté le 22 juin 2017. URL : http://pistes.revues.org/2898

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Auteur

Jacques Leplat

Jacques.Leplat@wanadoo.fr, Ecole Pratique des Hautes Etudes, 41 rue Gay-Lussac, 75005 Paris, France

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